Podsumowanie dla Lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ)

Wprowadzenie

Lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej pełnią zasadniczą rolę w kwalifikowaniu pacjentów do skriningu raka płuca poprzez zapewnienie zrozumienia przez pacjenta zalet i działań ubocznych skriningu oraz pomoc w podjęciu decyzji odnośnie skriningu. która jest zgodna z oczekiwaniami i zapatrywaniami pacjenta. Obecnie coroczne badanie klatki piersiowej za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej (NOTK) jest jedyną polecaną strategią przesiewową w raku płuca. 


Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organisation. WHO) rak płuca jest najczęstszym nowotworem na świecie (rocznie ok. 1,8 mln nowych zachorowań). Mężczyźni stanowią 68% wszystkich chorych. Rak płuca jest co roku przyczyną zgonu około 1,2 miliona osób (17% wszystkich zgonów nowotworowych). Szacuje się, że około 55-90% zgonów z powodu raka płuca jest ściśle związanych z paleniem tytoniu. a odsetek niepalących wśród osób z rakiem płuca nie przekracza 10-15%. Najwyższą umieralność u mężczyzn (ok. 50/100 000) notuje się w krajach Europy Środkowo­-Wschodniej, w tym w Polsce. 

U kobiet wzorzec występowania raka płuca jest nieco odmienny i również powiela model rozprzestrzenienia nawyku palenia: zatem najwyższa umieralność jest obserwowana w Ameryce Północnej (34/100 000) i Europie Północnej (24/100 000). w krajach Europy Śro­kowej. W Polsce raka płuca rozpoznaje się u około 14 600 mężczyzn rocznie (standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi ok. 48/100 000) i u około 7 000 kobiet (ok 18/100 000). co stanowi odpowiednio 19% i 9% wszystkich zachorowań na nowotwory u mężczyzn i kobiet. Od 2007 roku rak płuca jest najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu nie tylko mężczyzn (31% w 2013 roku). ale także u kobiet (16%w 2013 roku). 

Dowody medyczne skuteczności skriningu - zalety, działania uboczne

W sierpniu 2011 roku opublikowano wyniki badania NLST (National Lung Cancer Screening Trial), które byto pierwszym badaniem wykazującym, że skrining raka płuca za pomocą NDTK zmniejsza śmiertelność z powodu raka płuca u osób poddanych bada­niu. W badaniu NLST zrandomizowano 53 454 osoby w wieku 55 do 74 lat. Wykonano nich 3 badania NDTK lub zdjęcia rtg klatki piersiowej, przy czym mediana obserwacji wyniosła 6,5 roku. Badanie wykazało. że osoby poddane badaniu przesiewowemu za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) klatki piersiowej miały 16-20% mniejsze prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka płuca niż osoby, u których stosowano przesiewowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Zmniejszenie śmiertelności odpowiada zapobieżeniu trzem zgonom z powodu raka płuca na 1000 osób poddanych skriningowi przy trzech badaniach NDTK w ciągu 6,S roku. Wcześniejsze badania kliniczne wykazały, że przesiew w kierunku raka płuca za pomocą zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej nie zmniejszają śmiertelności z powodu raka płuca. W badaniu NLST zaobserwowano też zmniejszenie śmiertelności całkowitej - 5 na 1000 mniej zgonów u osób poddanych NOTK w porównaniu z uczestnikami mającymi rentgenogram klatki piersiowej. 


Należy pamiętać. iż skrining raka płuca za pomocą NOTK może wywołać działania uboczne. Należy zaliczyć do nich dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich (wykrycie guzków, które nie są rakiem płuca) oraz niską wartość predykcyjną wyniku dodatniego (tylko około 6% dodatnich wyników badania tomograficznego prowadzi do rozpoznanie raka). Niektórzy uczestnicy badania poddani inwazyjnej diagnostyce (np. biopsja guzka pod kontrolą TK), doznali niepożądanych działań ubocznych jak infekcja, krwawienie lub zapadnięcie płuca (odma). Należy brać uwagę ekspozycję na promieniowanie rentgenowski, które kumuluje się podczas kolejnych badań uczestnika programu - jego wpływ napo wstanie nowego ogniska raka nie jest poznany. Faktem jest. że im nowocześniejszy aparat do tomografii, tym mniejsza dawka promieniowania zostaje użyta. 


Kolejnym przykładem działań niepożądanych jest nadrozpoznawalność raka płuca. tzn. wykrycie w badaniu NDTK raka płuca. który nie byłby zdiagnozowany w czasie życia pacjenta, gdyby nie został on poddany skriningowi. Badanie NDTK ujawnia też inne schorzenia jak tętniak aorty. zwapnienia w tętnicach wieńcowych oraz rozedma. rozstrzenie oskrzeli. włóknienie płuc. Korzyści wynikające z leczenia wykrytych za pomocą skriningu schorzeń innych niż rak płuca nie są określone.

Kryteria włączenia do skriningu raka płuca

kryteria_1.png

*    [liczba paczkolat = {przeciętna liczba paczek papierosów wypalanych dziennie) X (liczba lat palenia)] Uwaga: 1 paczka zawiera 20 papierosów

**  National Comprehensive Cancer Network, Fort Washington, PA. USA

Podsumowanie wyników badania National Lung Cancer Trial (NLST)

Korzyści: zmniejszenie umieralności na raka płuca u osób poddanych skriningowi za pomocą NDTK w porównaniu do rentgenogramu klatki piersiowej.

NDTK

RTG klatki piersiowej

Zgony z powodu raka płuca w ciągu 6,5 lat obserwacji

Zgony z powodu wszystkich przyczyn w ciągu 6,5 lat obserwacji

18 na 100

70 na 100

21 na 100

75 na 100

3 na 100 mniej zgonów na raka płuca u osób poddanych NDTK (ok. 20%)

5 na 100 mniej zgonów ze wszystkich przyczyn u osób poddanych NDTK

(ok. 7%)

*    Badanie NLST: uczestniczyło ponad 50 000 aktywnych i byłych palaczy: uczestnicy mieli do 3 corocznych badań NDTK: średni czas obserwacji wyniósł 6,5 roku. 

Działania uboczne (niepożądane): 

Na 1000 osób poddanych skriningowi za pomocą NDTK

Dodatnie (nieprawidłowe) wyniki

Fałszywie dodatnie ("fałszywy alarm")

Diagnostyka inwazyjna (wśród osób z wynikiem fałszywie dodatnim)

380

356 (około 94%)

Znaczące działania niepożądane związane z diagnostyką 
(np. zakażenie, krwawienie do płuca, zapadnięcie się płuca) 

18

0,4

Nadrozpoznawalność (wykryty rak płuca, który nie rozwinąłby się do stadium zagrażającemu pacjentowi) 

 oszacowano na 10 - 20% raków płuca wykrytych w badaniu NDTK 

Ekspozycja na promieniowanie (związana z NDTK i obrazowaniem diagnostycznym) 

  • działanie dawki promieniowania w powtarzających się badaniach NDTK oraz obrazowaniu diagnostycznym na powstanie raka, nie jest znane

Porównanie ekspozycji na promieniowanie z różnych źródeł z pojedynczym badaniem NDTK: 

  • lot samolotem, 10 godzin

  • zdjęcie rtg klatki piersiowej

  • badanie mammograficzne

  • badanie NDTK (skrining)

  • przeciętne promieniowanie tła/środowiska (1 rok)

  • diagnostyczne badanie tomograficzne (TK) 

0,04 mSv

0,1 mSv

0,4 mSv

1,4 mSv

3,0 - 5.0 mSv

7,0 mSv

*    mSv = milisievert, jednostka ilości promieniowania pochłoniętej przez ciało

Wymagania od uczestnika programu przesiewowego

Wizyta wstępna (kwalifikacyjna): 

wizyta w programie przesiewu raka płuca (pierwsze NOTK): uczestnik programu musi otrzymać pisemne skierowanie na badanie NDTK po udzieleniu porady przez lekarza lub kwalifikowanego pracownika ochrony zdrowia, podczas której zostaje podjęta wspólna decyzja o przystąpieniu do programu. Wstępna wizyta musi spełniać poniższe kryteria i być odpowiednio odnotowane w dokumentacji medycznej. 

  • musi stanowić wizytę z podjęciem wspólnej decyzji o uczestnictwie w programie, z użyciem dostępnych pomocy; musi zawierać dyskusje o potencjalnych korzyściach działaniach niepożądanych skriningu, takich jak: możliwość dodatkowych badań diagnostycznych, ryzyko nadrozpoznawalności, wykrywanie dużej liczby guzków fałszywie dodatnich oraz ekspozycja na promieniowanie rentgenowski. Podjęcie wspólnej decyzji uczestnictwa w programie (shared decision making) jest procesem komunikacji z pacjentem, który umożliwia podjęcie decyzji w oparciu o zrozumienie zasad skriningu i świadomy wybór oparty na osobistych preferencjach.

  • musi zawierać doradztwo dotyczące: wagi corocznych, regularnych badań NDTK, wpływu schorzeń towarzyszących na prawdopodobieństwo odniesienia korzyści ze skriningu, ze względu na ograniczenie możliwości leczenia; należy przedyskutować kwestię gotowości uczestnika do inwazyjnych badań diagnostycznych i leczenia chirurgicznego 

Kolejne wizyty w programie przesiewu raka płuca (kolejne NDTK}:

choć niewymagane, lekarz lub kwalifikowany pracownik ochrony zdrowia może zdecydować o włączeniu poradnictwa i wspólnego podjęcia decyzji jak w przypadku wizyty wstępnej. 

Pacjent musi otrzymać pisemne skierowanie na badanie NDTK przy każdej wizycie (wstępnej lub kolejnej).

Wstępne i kolejne pisemne skierowanie na badanie NDTK musi zawierać poniższe informacje i być odnotowane w dokumentacji medycznej: 

  • data urodzenia uczestnika

  • aktualna liczba paczkolat

  • status palenia tytoniu (aktywny, były palacz)

  • dla byłych palaczy liczba lat od rzucenia palenia

  • stwierdzenie, że uczestnik programu nie wykazuje objawów raka płuca 

Zagadnienia do przedyskutowania z pacjentem

  • badanie niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) jest jedynym zalecanym badaniem przesiewowym (skriningowym) w raku płuca; 

  • badanie skriningowe powinno być wykonywane co roku do mo­mentu gdy pacjent nie wymaga dalszego skriningu lub nie spełnia jego kryteriów; 

  • skrining za pomocą NDTK jest procesem. Nieprawidłowy wynik NDTK nie oznacza raka. Może być wymagane dalsza diagnostyka;

  • należy omówić korzyści i działania uboczne (niepożądane) skrininu za pomocą NDTK.

  • skrining nie zastąpi rzucenia palenia. Najważniejszym sposo­bem zmniejszenia prawdopodobieństwa zgonu z powodu raka płuca jest rzucenie palenia; 

Prezentacja Skrining raka płuca w Polsce – spojrzenie pulmonologa (MZ WWRP POWER)

Prezentacja Skrining raka płuca w Polsce
(MZ WWRP POWER)

prof. Mariusz Adamek

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej SUM II Zakład Radiologii GUMed